BSO Small Kidz
AANMELDINGS- / MUTATIEFORMULIER
Kijk voor meer informatie op
www.smallkidz.nl
Gegevens ouder/ verzorger
Gegevens 2e ouder/ verzorger
Gegevens kind
Gegevens opvang
Gegevens ouder/ verzorger
Voorletters
(verplicht)
Achternaam
(verplicht)
Geslacht:
vrouw
man
Geboortedatum
(verplicht)
Telefoon
E-mail
(verplicht)
Adres
(verplicht)
Postcode
(verplicht)
Woonplaats
(verplicht)
Mobiel
(verplicht)
Opleidingsinstituut
(verplicht)
Werkgever
(verplicht)
Telefoon Werk
Gegevens 2e ouder/ verzorger
Voorletters
(verplicht)
Achternaam
(verplicht)
Geslacht:
man
vrouw
Geboortedatum
(verplicht)
Mobiel
(verplicht)
Opleidingsinstituut
(verplicht)
Werkgever
(verplicht)
Telefoon Werk
E-mail
Gegevens kind
Achternaam
Huisarts
(verplicht)
Verzekering
(verplicht)
geboortedatum
(verplicht)
Roepnaam
Telnr Huisarts
(verplicht)
Polisnr
Basisschool
Gegevens opvang
Type opvang:
Naschoolse opvang excl. vakantieopvang
Naschoolse opvang incl. 3 wkn vakantieopvang
Naschoolse opvang incl. 6 wkn vakantieopvang
Naschoolse opvang incl. 9 wkn vakantieopvang
Naschoolse opvang incl. 11 wkn vakantieopvang
Gewenste ingangsdatum
(verplicht)
Eventuele toelichting:
Gewenste dag(del)en:
Maandagmiddag
Dinsdagmiddag
Woensdagmiddag
Donderdagmiddag
Vrijdagmiddag